Die Tuberkulose ist eine chronische Infektion der Lunge oder anderer Organe durch das Mycobacterium Tuberculosis. Infektionsrate, Morbidität und Mortalität durch Tuberkulose sind ausserhalb der Industrieländer extrem hoch. Nach HIV aber noch vor dem Plasmodium falciparum, dem Erreger tropischer Malaria, ist Mycobacterium Tuberculosis weltweit der bedeutungsvollste Verursacher tödlicher Infektionskrankheiten.
Die Übertragung erfolgt in der Regel durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch. Durch Mycobacterium Bovis, einem engen Verwandten des M. Tuberculosis, kann durch infizierte Kuhmilch auch eine Tuberkulose des Darmes entstehen.
Weltweit wird von ca. 2 Mrd. Infizierten ausgegangen, damit ist ein Drittel der Weltbevölkerung Träger von Mycobacterium Tuberculosis. 99% davon sind aber nicht erkrankt, sondern befinden sich im Stadium der „latenten Tuberkulose“. Jährlich kommt es zu ca. 40 Millionen neuen Infektionen, von denen die Mehrzahl freilich ohne Symptome verläuft und zur latenten Tuberkulose führt. Manifest erkranken ca. acht Millionen Menschen pro Jahr, Tendenz steigend mit etwa 1% pro Jahr. Davon sterben etwa 1,5–2 Millionen Menschen jährlich an den Folgen der Erkrankung.
Als wichtiger fördernder Faktor der Tuberkulose gilt Armut. Global wie regional betrachtet sind sozioökonomisch arme Länder und Bevölkerungsgruppen wesentlich häufiger betroffen als reiche Länder und wohlhabende Bevölkerungsschichten.
Die treibende Kraft des rasanten Anstiegs der Tuberkulose in den Ländern Afrikas südlich der Sahara ist die Co-Infektion mit HIV. Die geschwächte Immunkompetenz der Betroffenen führt zu rascher Aktivierung von latenter Tuberkulose genauso wie zum raschen Erwerb einer neuen Infektion.
Das Mycobacterium Tuberculosis wurde 1882 von Robert Koch entdeckt. Es handelt sich um ein säurefestes Stäbchen-Bakterium, das sich durch die spezielle Ziehl-Neelsen-Färbung darstellen lässt. Mycobacterium Tuberculosis gehören zur grossen Familie der – teilweise "wildlebenden" – Mycobakterien. Es handelt sich um obligate aerobe Parasiten mit nur begrenzter Überlebensfähigkeit ausserhalb des Wirtes. Sie bilden keine Sporen und wachsen nur äusserst langsam auf speziellen Nährböden (Löwenstein-Jensen-Agar).
Nach der Infektion mit M. Tuberculosis durch infizierte Speicheltröpfchen reagiert der Respirationstrakt mit der Ausbildung eines "Primärkomplexes" in der Lunge und anschliessender mit einer direkten, lymphogenen oder hämatogener Ausbreitung des Erregers. Massgeblich für den weiteren Verlauf der Erkrankung ist die Kompetenz der zellvermittelten Immunität.
Leitsymptome der Infektion der Lunge sind chronischer Husten von längerer Dauer. Dieses Symptom ist so typisch für die Tuberkulose der Lungen, dass es als Leitsymptom bei der vereinfachten Diagnosestellung weltweit an erster Stelle steht: „Husten länger als drei Wochen – kann Tuberkulose sein und muss entsprechend untersucht werden“. Begleitend findet sich Auswurf, der bis zum Bluthusten (Hämoptoe) führen kann. Weiterhin bedeutsam ist der generalisierte Kräfteverfall der Erkrankten. In der klinischen Praxis in armen Ländern des Südens ist auch die Häufigkeit der extra-pulmonalen Manifestationen wichtig.
Es ist dort mit dem Auftreten von diversen tuberkulosebedingten Erkrankungsbildern zu rechnen: Lupus vulgaris der Haut, die Meningitis Tuberculosa, die cervicale Lymphknoten-Tuberkulose, TB-Pleuritis und TB-Perikarditis exsudativa, tuberkulöse Peritonitis und Darmtuberkulose, die Urogenitaltuberkulose, der Befall von Wirbel mit Buckelbildung (Pott-Gibbus), die Tuberkulose der langen Röhrenknochen und der grossen Gelenke. Die schwerste Verlaufsform der Tuberkulose ist die miliare Form, dies entspricht einer sepsisartigen Ausbreitung des Erregers im ganzen Körper, bedingt durch den Mangel an zellvermittelten Abwehr. Die miliare Tuberkulose wird vermehrt bei Kleinkindern mit noch schwachem Immunsystem beobachtet, ausserdem findet sie sich häufig bei Co-Infektion mit HIV oder Masern. Die miliare Tuberkulose führt auch bei sachgerechter Behandlung oft zum Tode.
Als Schlüsseluntersuchung in der Tuberkulosekontrolle gilt nach wie vor die mikroskopische Untersuchung des Sputums, die die infektiösen Patienten mit hoher Treffsicherheit identifiziert. Diese Untersuchung liefert auch den Beweis des Erregers. Patienten mit niedriger Keimzahl im Sputum werden häufiger übersehen, doch weisen diese auch eine vergleichsweise hohe Rate an Spontanheilungen auf.
Die Untersuchung von bakteriologischen Sputumkulturen ist die am zuverlässigsten beweisende diagnostische Methode, sie gilt als „Goldstandard“ der TB Diagnostik. Durch die Bakteriologie kann auch eine Resistenzprüfung der Erreger durchgeführt werden. Die hohen Kosten und die beachtlichen Verzögerungen bis zum Vorliegen eines endgültigen Ergebnisses verhindern bisher jedoch ihre Verwendung als Diagnostikum der klinischen Routine.
Bei den Verdacht einer Tuberkulose der Hirnhäute kann der spinale Liquor untersucht werden, ebenfalls können Ergüsse der Körperhöhlen (Pleura, Abdomen, Herz, Gelenke) punktiert werden und das gefundene Punktat auf Mycobakterien untersucht werden.
Die pulmonale Tuberkulose führt zwar regelhaft zu Veränderungen in der Röntgenaufnahme des Thorax. Diese Veränderungen sind jedoch überraschend wenig spezifisch. In ausgedehnten Untersuchungen differieren die Ergebnisse selbst unter erfahrenen Röntgenologen in erheblichem Ausmass, sodass die Röntgendiagnose nicht das Mittel der ersten Wahl darstellt. Sie liefert keine spezifische Diagnose, kann aber bei der Beurteilung des Heilungsverlaufes helfen.
Die Therapie der Tuberkulose beschränkte sich seit vielen Jahrzehnte auf die Verabreichung schon seit langem bekannter Antibiotika. Erst in den letzten fünf Jahren, ausgelöst durch die dramatische Zunahme der Tuberkulose weltweit, hat eine neue Forschungswelle eingesetzt, die das Ziel hat, neue und wirksamere Medikamente hervorzubringen. Weltweit ist die Behandlung der Tuberkulose weitgehend standardisiert. Keine andere Infektionskrankheit hat so einen hohen Stand an weltweiter Angleichung der Therapieverfahren hervorgerufen wie die Tuberkulose.
Im Rahmen der sogenannten DOTS Strategie wird eine möglichst kurze, aber hinreichend wirksame ambulante Behandlung unter zeitweiliger direkter Observation der Medikamenten-Einnahme empfohlen („Directly Observed Treatment – Short Course“). Um einer Resistenz-Entwicklung vorzubeugen, wird DOTS mit mehreren wirksamen Medikamenten gleichzeitig durchgeführt. Die bekannten Medikamente für die Standardbehandlung der Tuberkulose sind Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol sowie Streptomycin.
Thiozetazon ist aus den Behandlungsplänen verschwunden, da es schwere Nebenwirkungen bei HIV-positiven Tuberkulose Patienten auslösen kann. Die Dauer der Standard-Behandlung beträgt sechs bis acht Monate, in der Regel mit einer zwei Monate dauernden Intensivphase, in der immer auch Rifampicin zusammen mit weiteren drei Medikamenten verabreicht wird. Die vier bis sechs Monate lange Folgephase wird mit nur noch zwei Medikamenten durchgeführt (4 Monate mit Rifampicin und Isoniazid oder sechs Monate mit Ethambutol und Isoniazid).
Seit Beginn des neuen Jahrtausends wird viel Geld in die Entwicklung besserer Medikamente investiert. Es ist damit zu rechnen, dass sich damit die Standardbehandlung bis 2015 deutlich verändern wird und dass der Kampf gegen resistente Bakterien erfolgreicher geführt werden kann. Als Silberstreifen am Horizont zeichnet sich auch die Einführung neuer Impfstoffe ab. Allerdings werden diese Neuentwicklungen kaum vor 2020 im grossen Umfang einsetzbar sein.
Aus der Sicht der Volksgesundheit ist es erforderlich, so rasch wie möglich die infektiösen, „offenen“ TB Patienten zu finden und zu behandeln. Sie sind die Quelle der Ausbreitung der Erkrankung. Sie machen in der Regel etwa 40 – 60% der Tuberkulosepatienten eines Landes aus. Aus der Sicht des einzelnen Patienten geht es darum, unabhängig von der Infektionsgefahr für andere Menschen Leid zu mindern und zu heilen. Diese beiden Prinzipien klaffen in vielen Tuberkulose Programmen der armen Länder auseinander, er fehlen die Ressourcen für eine gleichermassen gute Versorgung für infektiöse und nicht infektiöse Patienten. Es werden oft Kinder mit Tuberkulose und die sogenannten „Smear negativen“ pulmonalen und nicht-pulmonalen Patienten vernachlässigt.
Wichtigste Massnahme zur Reduzierung der Infektionshäufigkeit ist nicht die Impfung gegen Tuberkulose, „BCG“ (Bacille Calmette-Guérin), die bisher zur Verfügung steht. BCG verhindert schwere Verläufe der Tuberkulose im Kindesalter, hat aber keinen Einfluss auf die Entwicklung von latenter zur aktiven Tuberkulose im Erwachsenen-Alter. Expositionsprophylaxe im Umfeld aktiv Erkrankter mit Isoniazid ist wirksam sowohl bei Kindern als auch bei Immun-Geschwächten (z.B. durch HIV).
Weitere Informationen zu unserer Tuberkulose-Arbeit vor Ort finden Sie hier:
Projekte in Afrika
Projekte in Asien
Von Land zu Land unterschiedlich sind gerade in Afrika inzwischen bis zu 70% der Tuberkulose Kranken mit dem HI-Virus co-infiziert.
Durch HIV verändert sich das Bild der Tuberkulose, es treten häufiger „smear negative“ pulmonale Fälle und auch mehr extrapulmonale Formen der Erkrankung auf. Das macht die Diagnose mit den herkömmlichen Mitteln schwerer (Sputum Smear).
Die Sterblichkeit HIV-positiver Tuberkulose-Patienten ist deutlich erhöht, bis zu 15% der Tuberkulose Erkrankungen verlaufen mit HIV Co-Infektion tödlich, im Vergleich zu unter 5% bei HIV-negativen Patienten.
Bei hoher HIV Durchseuchung in einer Bevölkerung oder Bevölkerungsgruppe müssen bei der Tuberkulose Behandlung „TB-HIV Collaborative Activities“ eingerichtet werden.
Dies gilt ab 1% HIV Verbreitung in der erwachsenen Bevölkerung oder ab 5% HIV Häufigkeit unter Tuberkulose Patienten.
Da beide Krankheiten einen Menschen befallen, müssen beide Krankheiten gemeinsam angegangen werden: Tuberkulose in HIV Patienten muss verhindert oder aufspürt und behandelt und HIV in Tuberkulose Patienten muss aufgespürt werden, um entsprechende Vorkehrungen zu treffen.
Dies bedeutet für Tuberkulose Patienten: das Angebot eines HIV Testes, die Verabreichung von Cotrimoxazol präventiver Behandlung für Tuberkulose Patienten mit HIV-positivem Status. Für HIV-Patienten bedeutet es das Angebot von Isoniazid Präventiver Therapie nach Ausschluss einer aktiven Tuberkulose (Screening).
Fast kausal an der Wurzel der Immunschwäche greift die wirksame HIV-Therapie an, die innerhalb kurzer Zeit die Immunität der Menschen wiederherstellt und so die Anfälligkeit gegen Tuberkulose reduziert.
Erfahrungen aus Brasilien haben gezeigt, dass durch ART („Antiretroviral Therapy“) die Erkrankungszahlen unter HIV-positiven Menschen rasch zurück gehen.
